장기요양기관 노인요양시설 사례관리과정

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<사례관리의 개념과 원칙>

 

일반적으로 사례관리란,

복잡하고 다양한 욕구를 가진 입소자 어르신들의 욕구에 맞춰 통합적으로 서비스를 제공하기 위한 제공체계를 구축하는 것을 의미합니다.

 

노인요양시설에서의 사례관리는,

입소하시는 어르신이 시설에서 생활하시는데 있어 어르신의 욕구에 맞추어 전문적인 요양서비스를 제공하기 위한 서비스 제공체계라고 보면 됩니다.

 

사례관리를 효과적으로 수행하기 위해서 기본 5가지의 원칙이 있습니다.

서비스 개별화 원칙	개별적인 신체적, 정신적, 사회적 상황에 따라 서비스가 다양해야하며, 어르신의 각각의 욕구에 적극적인 대응이 이루어져야 하는 것을 말함.
서비스 제공의 포괄성 원칙	지역사회 내에서 어르신의 다양한 욕구를 충족시키기 위해 필요한 지지를 연결하고, 조정, 검토하는 것이라 볼 수 있음.
입소자의 자율성 극대화 원칙	입소하신 어르신의 선택에 대한 자유를 최대화하고 지나친 보호를 하지 않으며, 어르신의 의견을 가능한 한 우선적으로 수용하는 것을 제시함.
서비스의 지속성 원칙	사례관리자가 어르신의 욕구를 점검하여 서비스를 지속적으로 제공하는 것으로 어르신이 자신의 생활에 잘 적응할 수 있도록 지속적이고 계속적으로 제공하는 것을 의미함.
서비스의 연계성 원칙	복잡하게 분리되어 있는 서비스전달체계를 연결하는 것을 제시함.

 

<사례관리과정>  - 급여제공계획 수립 및 평가 과정

 

노인요양시설에서의 사례관리는,

1. 입소 전 단계

2. 입소를 위한 계약

3. 욕구사정

4. 급여제공계획 수립

5. 서비스 제공

6. 모니터링(점검)

7. 평가(재사정) 의 과정으로 운영됩니다.

 

노인요양시설 사례관리과정

 

1> 입소전 단계 : 전화, 내방 등을 통해 노인요양시설 입소관련 상담을 의뢰

- 어르신에 대한 기본적인 사항(장기요양 등급인정 여부, 기초생활보장 수급권자 자격 여부 등)을 체크한 후 방문일정을 정합니다.

 

2> 입소를 위한 계약 : 효과적인 서비스를 제공하기 위한 관계를 형성하는 과정

- 기관에서 제공하는 서비스의 내용과 그 한계에 대한 정보를 제공하게 됩니다.

- 시설 이용과 제공 서비스에 대한 안내도 합니다.

- 입소계약서와 각종 입소서류(장기요양인정서,  표준장기요양이용계획서, 입소시 초기상담기록지, 건강진단서(의사소견서), 주민등록등본 등) 를 확인하고, 어르신의 인적사항과 등급현황, 입소일, 건강상태파악, 욕구파악 등 필요한 정보를 수집합니다.

 

* 어르신께서 기초생활보장 수급권자이시거나 의료급여 수급권자 일 경우에는, 시,군,구청장의 승인을 받아야 합니다.

* 계약서를 쓰실 때 각종 동의서(개인정보 제공활용동의서, 대리처방확인서, 안전관리통지서 등) 기관에 따라 동의서를 준비하셔서 보호자 및 어르신의 사인을 받습니다. 보통은 보호자 사인만 받아요~

* 계약서 작성 후 기관과 보호자님이 각각 1부씩 보관하시면 됩니다.

 

3>  욕구사정 : 어르신의 욕구와 문제를 정확히 파악하고, 잔존능력을 유지하는데 초점을 맞춰 적절한 서비스가 제공될 수 있도록 구체적인 욕구파악이 가능해야 함. 

- 욕구사정은 입소 전, 당일에 작성합니다.

- 신체 및 의료적 문제, 인지 및 정서적 문제, 일상생활문제(ADL 평가결과 및 프로그램 참여정도), 생활에 대한 어르신의 욕구, 보호자의 욕구 등으로 구성합니다.

- 어르신의 생활문제상의 원인 및 위험성, 가능성을 검토, 생활상의 해결해야 할 과제를 구체적으로 지적하여 전문가적 관점에서 관찰한 생활상의 과제에 대해 기술하려는 노력이 필요합니다.

- 전문영역(복지, 간호, 재활(작업), 영양부문)별 담당자 간 원만한 팀워크체계를 구축하여 전문화된 사정을 합니다.

 

4> 급여제공계획 수립 : 욕구사정단계에서 파악된 정보에 기초하여 개인별 서비스제공계획을 수립하는 단계

- 개인별 급옂공계획은 욕구사정단계에서 파악된 내용에 따라 적절한 서비스가 제공될 수 있도록 함.

- 사례관리 활동을 위한 합리적인 기초가 되고, 사례관리자는 정기적인 모니터링을 기반으로 적시에 계획을 수정하고 보완할 수 있어야 한다.

- 입소 후 1개월 이내에 수립합니다.

- 급여제공계획은 어르신 중심으로 수립되어야하며, 어르신의 변화하는 욕구와 잔존능력에 근거하여 융통성 있게 대응할 수 있도록 합니다. 

- 전문영역(복지, 간호, 재활(작업), 영양부문)별 담당자 간 회의를 거쳐 신체 및 의료적문제, 인지 및 정서적 문제, 어르신의 욕구, 보호자의 욕구를 바탕으로 지원목표를 설정하고, 합당한 서비스를 구체적인 내용, 기간을 정합니다.

- 결정된 지원목표에 따라 제공한 서비스 내용을 결정하고, 표준장기요양이용계획서의 내용을 참고하여 제공합니다.

- 효과적으로 서비스를 제공 할 수 있도록 서비스 내용, 횟수, 일정(일/주 단위)를 결정하며 이를 계획표에 구체적으로 목적과 세부 목표를 기술합니다.

- 이렇게 수립된 급여제공계획의 목표와 서비스의 내용, 이를 평가하는 체계가 선순환적으로 연결되어야 합니다.

 

5> 서비스 제공 : 마련된 급여제공계획에 따라 영역별 담당자는 적절한 서비스를 제공

- 서비스 제공과정에서 어르신의 상태변화가 있는지 혹은 충족되지 않는 욕구가 있는지 적극적인 관심을 갖고 세심한 관찰이 필요합니다.

 

6> 모니터링(점검) : 어르신께서 시설에서 원만히 적응하며 생활하시는지, 급여제공계획에 따른 서비스가 적절히 제공되고 있는지 총괄적으로 모니터링을 함.

- 때에 따라 사례관리나 상태변화를 통해 급여제공계획을 다시 수립합니다.

 

7> 평가 : 서비스 내용이 잘 제공되고 있는지 모니터링을 수행한 후 어르신의 상태 변화 등에 대한 결과평가를 6개월에 1회 실시를 합니다. 현재 서비스를 유지할지, 재사정을 할지를 결정하여 급여제공계획서에 반영을 함.

-  평가란, 사례관리자에 의해 형성되고 조정되는 서비스 계획, 구성요소, 활동 등이 어떠한 효과가 있는지의 여부를 측정하는 과정을 말합니다.

- 어르신에 대한 서비스와 개입계획에 관한 평가, 목표달성에 관한 평가, 사례관리 서비스의 전반적인 효과성에 관한 평가, 어르신과 보호자의 만족도에 관한 평가 등으로 기술합니다.

 

<사례관리 회의 개최>

 

사례관리 회의란, 특별한 욕구나 문제를 가진 입소자 어르신에 대해 각 영역의 서비스 제공자(사회복지사, 간호조무사, 물리치료사나 작업치료사, 요양보호사 등)들이 함께 문제해결을 위한 방안 등을 논의하여 적절한 서비스 방향을 설정하고 제공하기 위한 것입니다. 

- 요양시설에서는 30인 미만 분기별 1회이상 개최, 30인이상은 매월 1회 이상 개최합니다.